一、核心法规与制度依据

1. 《中华人民共和国社会保险法》

2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》

3. 江西省《关于做好2025年我省城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》

4. 鹰潭市职工基本医疗保险和大病保险相关政策实施细则

二、参保范围  

城乡居民医疗保险：具有鹰潭市户籍、年满16周岁（不含在校学生）且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；非本地户籍但长期在本地居住的常住人口（按相关规定办理）。

 职工基本医疗保险：龙虎山镇辖区内各类企业、机关事业单位职工；以灵活就业身份参保的从业人员（符合江西省及鹰潭市相关参保条件）。

三、缴费政策与标准

（一）城乡居民医疗保险（2026年度）。缴费标准：个人缴费每人每年400元，财政补助每人每年700元（较2024年提高30元） 。 资助参保政策：全额资助对象：个人不缴费，财政全额资助400元（含城乡重度残疾人、低保户、农村五保户等）；定额资助对象：个人缴费80元，财政资助320元（含一女户/二女户、重点优抚对象等）大学生、新生儿按专项政策执行资助参保 ； 缴费周期：集中征缴期为2025年10月15日至2026年2月28日，逾期缴费按规定执行待遇等待期 。

（二）职工基本医疗保险。 缴费基数：按江西省上年度社会平均工资核定上下限（2024年参考基数6098元）； 缴费比例：单位缴费按规定比例执行，个人缴费比例2%；灵活就业人员按基数的0.5%×12个月缴纳（2024年为365.88元/年） ；大病保险缴费：单位每人每月18.29元，在职职工及退休人员每人每月12.2元 。

 四、待遇保障政策与标准

（一）城乡居民医疗保险

待遇享受时间： 集中征缴期内缴费：2026年1月1日起享受待遇；2026年1-2月缴费：待遇从缴费次日起算；断保后缴费：设3个月待遇等待期（等待期内费用自理）；特殊人群：新生儿出生90天内参保自出生之日起享受待遇，退役军人等3个月内参保不设等待期 。

报销比例：住院：政策范围内支付比例稳定在70%左右，一级医院报销90%、二级医院80%、三级医院60%；门诊慢性病/特殊病：Ⅰ类病种（如恶性肿瘤、尿毒症等）报销比例同住院，Ⅱ类病种（如高血压伴并发症、糖尿病伴并发症等）年度支付限额5000元 。 专项保障：产前检查医疗费用纳入门诊保障，住院分娩费用按规定报销；连续参保激励：满4年后每连续参保1年，大病保险最高支付限额提高3000元；当年零报销次年叠加提高3000元（累计不超原封顶线20%）；

农村低收入人口享受医疗救助托底，防止因病返贫 。

（二）职工基本医疗保险 。 退休待遇条件：达到法定退休年龄，养老保险退休审核通过，医保累计缴费年限男满30年、女满25年（含视同缴费年限） ； 报销比例：住院政策范围内费用，一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85% ；个人账户共济：可用于直系亲属就医购药及代缴居民医保费 。

四、经办流程

（一）参保登记

 1. 城乡居民：携带身份证（户口簿）、居住证（非本地户籍）到龙虎山镇便民服务中心或村委会办理；新生儿可在出生医院或户籍所在地经办点办理；

2. 职工医保：单位统一办理，提交职工身份证、劳动合同；灵活就业人员携带身份证到便民服务中心办理。 （二）缴费方式 。 线上：“江西省税务局”微信公众号、微信生活缴费、支付宝“赣服通”社保缴费专区； 线下：龙虎山镇行政服务中心、办税服务厅、村委会代办点，支持微信、支付宝、刷卡、现金缴费 。

（二）报销办理 。 即时结算：定点医院住院可直接结算，无需垫付费用； 手工报销：异地就医或未即时结算的，携带医疗费用发票、费用清单、病历、社保卡等材料到镇便民服务中心申请报销。

（三）门诊慢病/特病认定 。携带身份证、社保卡、相关病历及检查报告，到镇便民服务中心提交申请，经审核通过后享受对应待遇（复审期限按病种规定执行）。

六、其他说明

1. 医保关系可跨区域转移接续，异地就医需按规定办理备案；

2. 严禁欺诈骗保行为，医保基金使用“零容忍”，违规将依法处理；

3. 咨询渠道：龙虎山镇便民服务中心医保窗口，或拨打12333社保服务热线、江西省医保局官网查询。